domande radioamatori modulistica

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Al Ministero dello Sviluppo Economico
Comunicazioni
                                  Ispettorato territoriale per il/la.......................
Via/Pza

DICHIARAZIONE

Ai fini del Conseguimento dell'Autorizzazione Generale di cui all'art.104 del Codice delle Comunicazioni Elettriche D.L. n° 259 del 01 agosto 2003

Dichiara

di essere in possesso della Patente di Operatore di Stazione di Radioamatore n ............................
conseguita il .....................................................
di aver acquisito il nominativo ai sensi dell'art. 139 del Codice delle Comunicazioni Elettriche
di voler istallare ed esercitare:

  una stazione di radioamatore
  una stazione ripetitrice analogica o numerica
  un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi
  una stazione di radioamatore
  un impianto destinato ad uso collettivo
        (barrare la casella che interessa)
di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre ...................
(massimo 10 anni compreso l'anno o frazione di anno iniziale)
di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 137 del Codice delle Comunicazioni Elettriche
che la stazione radioelettrica è ubicata in ...................................................................................................
via ............................................................................................................................ C.A.P. ........................
che la stazione radioelettrica presenta le seguenti caratteristiche:
  tipo .................................     freq ..............................     dati omologazione .......................................

  n° apparati ..............................   potenza (W) ..............................   comp. E.M. ................................

  autocostruito NON CEDUTO DA TERZI (in conformità dell'articolo 3, D.L. n° 269 del 9 maggio 2001)

  freq ..............................     potenza (W) ..............................

e si impegna

a comunicare tempestivamente ogni modifica del contenuto della presente dichiarazione
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica
a versare il prescritto contributo annuo
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni Elettroniche
in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione con 60 giorni di anticipo rispetto alla scadenza

Allega alla presente:

attestazione di versamento del contributo relativo al primo anno o frazione dal quale decorre l'Autorizzazione Generale
fotocopia fronte-retro Patente Radioamatore
fotocopia fronte-retro documento di identità in corso di validità
la comunicazione relativa all'acquisizione del nominativo

(per i minori non emancipati si allega anche la dichiarazione di consenso e responsabilità di chi ne detiene la patria potestà)

In attesa, porge distinti saluti

Data .......................................... Firma .............................................