Domande Radioamatori Modulistica
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Al Ministero dello Sviluppo Economico
Comunicazioni
Ispettorato territoriale per il/la.......................
Via/Pza
DICHIARAZIONE
Il/La sottoscritto/a ..............................................................................................................................................
nato/a a............................................................................................................. il .............. / ............. / ............
residente in................................................................................................. Prov. di..........................................
Via/Corso/Piazza....................................................................................... n. ........ int. ........ CAP ...................
Codice Fiscale...................................................................................................................................................
Telefono ........................................ Fax .........................................E-mail ........................................................
Titolare di Autorizzazione Generale Radioamatoriale di classe .......... nominativo ....................
con scadenza ...............................
Ai fini del
Rinnovo
dell'Autorizzazione Generale di cui all'art.107 del Codice delle Comunicazioni Elettriche D.L. n° 259 del 01 agosto 2003
Dichiara
di voler istallare ed esercitare:
una stazione di radioamatore
una stazione ripetitrice analogica o numerica
un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi
una stazione di radioamatore
un impianto destinato ad uso collettivo
(barrare la casella che interessa)
di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre ...................
(massimo 10 anni compreso l'anno o frazione di anno iniziale)
di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 137 del Codice delle Comunicazioni Elettriche
che la stazione radioelettrica è ubicata in ...................................................................................................
via ............................................................................................................................ C.A.P. ........................
che la stazione radioelettrica presenta le seguenti caratteristiche:
tipo .................................
freq ..............................
dati omologazione .......................................
n° apparati ..............................
potenza (W) ..............................
comp. E.M. ................................
autocostruito NON CEDUTO DA TERZI (in conformità dell'articolo 3, D.L. n° 269 del 9 maggio 2001)
freq ..............................
potenza (W) ..............................
e si impegna
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica
a versare il prescritto contributo annuo
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni Elettroniche
in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione con 60 giorni di anticipo rispetto alla scadenza
Allega alla presente:
attestazione di versamento del contributo relativo all'anno dal quale decorre il rinnovo l'Autorizzazione Generale
attestazione dei versamenti dei contributi relativi agli anni successivi all'ultima Autorizzazione Generale
fotocopia fronte-retro documento di identità in corso di validità
In attesa, porge distinti saluti
Data .......................................... Firma .............................................